DISTRIKIASIS

I PENDAHULUAN
Kelopak mata mempunyai beberapa fungsi. Salah satunya adalah sebagai proteksi mekanik terhadap bola mata. Kelopak mata juga menyediakan elemen kimia penting pada lapisan air mata prekorneal, dan membantu mendistribusikan lapisan ini ke seluruh permukaan bola mata. Selama fase mengedip, kelopak mata mendorong air mata ke kantus medial dan masuk ke dalam system drainase pungtum lakrimal. Bulu mata yang ada di sepanjang tepi kelopak mata membersihkan partikel-partikel dari depan mata, dan pergerakan gerakan konstan serta reflex kelopak mata mencegah kornea dari trauma ataupun cahaya yang menyilaukan.5
Trikiasis merupakan kondisi dimana silia bulu mata melengkung ke arah bola mata. Trikiasis biasanya akibat inflamasi atau parut pada palpebra setelah operasi palpebra, trauma, kalasion, atau blefaris berat. Trikiasis sering dikaitkan dengan penyakit sikatriks kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma, dan sindrom Steven Johnson.9,11

II EPIDEMIOLOGI
Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering ditemukan pada orang dewasa. Belum ditemukan bukti adanya predileksi pada ras-ras tertentu ataupun jenis kelamin.12

III ANATOMI 5,11,
Palpebra adalah lipatan tipis kulit, otot, dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian inferior.
Struktur palpebra
Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superficial ke dalam terdapat lapisan kulit, lapisan otot orbikularis okuli, jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapisan membrane mukosa (konjungtiva palpebrae).

Gambar lapisan superficial palpebra yang terdiri dari kulit, glandula Moll dan Zeis, dan m. orbicularis oculi dan levator palpebra. Lapisan dalam terdiri dari lempeng tarsal, m.tarsal, konjungtiva palpebra dan glandula meibom.
Dikutip dari kepustakaan 7

a. Kulit
Kulit palpebra berbeda dri kulit lain tubuh karena tipis, longgar dan elastic, dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.

Gambaran histologik kulit palpebra yang terdiri dari empat lapis epidermis dan dermis. Dikutip dari kepustakaan 11

b. M. orbikularis okuli
Fungsi m. orbicularis oculi adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya mengelilingi fissure palpebrae secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal, bagian di atas septum orbital adalah bagian praseptal. Segmen di luar palpebra disebut bagian orbita. M. orbicularis oculi dipersarafi oleh nervus facialis (N. VII)

M. orbicularis oculi dan m. frontalis (a) bagian pretarsal, (b) bagian preseptal, (c) bagian orbital, (d) m. frontalis
Dikutip dari kepustakaan 11

c. Jaringan areolar
Jaringan areolar submuskular yang terdapat di bawah m. orbicularis oculi berhubungan dengan lapisan supaponeurotik dari kulit kepala.
d. Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapisan jaringan fibrosa padat yang bersama sedikit jaringan elastic disebut tarsus superior dan inferior. Sudut lateral dan medial dan juluran tarsus tertambat pada tepian orbita oleh ligament palpebra lateralis dan medialis. Tarsus superior dan inferior juga tertambat oleh fascia tipis dan padat pada tepiam atas dan bawah orbita. Fascia tipis ini membentuk septum orbita.
e. Konjungtiva palpebrae
Bagian posterior palpebrae dilapisis selapis membrane mukosa yang disebut konjunctiva palpebra, yang melekat erat di tarsus.
Margo palpebra
Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm, dan lebar 2 mm. ia dipisahkan oleh garis kelabu menjadi tepian anterior dan posterior.
a. Tepian anterior
Bulu mata
Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih banyak dan lebih panjang dari yang di bawah dan melengkung ke atas, bulu mata yang di bawah melengkung ke bawah.
Glandula Zeis
Ini adalah modifikasi dari kelenjar sebasea kecil yang bermuara pada folikel rambut pada dasar bulu mata.
Glandula Moll
Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.
b. Tepian posterior
Tepian palpebra superior berhubungan dengan bola mata dan sepanjang tepian ini terpapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom)
c. Punctum lacrimalis
Pada ujung medial dari tepian posterior palpebra terdapat elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punctum ini berfungsi menghantar air mata kebawah melalui kanalikulus terkait ke sakkus lakrimalis.
Fissura palpebra
Fissura palpebra adalah ruang elips di antar kedua palpebra yang dibuka.fissura ini berakhir pada kantus medialis dan lateralis. Kantus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam. Kantus medialis lebih elliptic dari kantus lateralis dan mengelilingi lacuna lakrimalis.
Septum orbitale
Septum orbital adalah fascia di belakang bagian muskulus orbicularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra dan orbita. Septum orbitale superior menyatu dengan tendon dari levator palpebra superior dan tarsus superior, septum orbitale inferior menyatu dengan tarsus inferior.
Retraktor Palpebra
Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superior yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari m. Muller.
Di palpebra inferior, retractor utama adalah m. rectus inferior yang menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus m. obliquus inferior.
Persarafan sensoris
Persarafan sensoris dari palpebra berasal dari cabang pertama dan kedua trigeminus. Nervus lakrimalis, supraorbitalis,supratroklearis, infratroklearis dan nasalis eksterna adalah cabang dari divisi oftalmika nervus trigeminus. Nervus infraorbitalis, zygomaticofacialis , dan zygomaticotemporalis merupakan cabang dari divisi maksilaris nervus trigeminus.

Pembuluh darah dan limfe
Palpebra diperdarahi oleh arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri palpebralis lateral dan medial membentuk arcade tarsal yang terletak di dalam jaringan areolar submuskular. Drainase vena palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika.
Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus preaurikuler dan parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mencurahkan isinya ke dalam limfonodus submandibula.

IV ETIOLOGI10
• Idiopatik
• Blefaritis kronik
Margo palpebra meradang, menebal, berkrusta, erythem dengan secret ringan dan telangiektasis pembuluh darah
• Sikatriks
Dapat diakibatkan oleh luka palpebra oleh trauma, pembedahan, penyakit ocular cicatricial pemphigoid , trakoma, dan lainnya.

V GAMBARAN KLINIK
Posisi tepi palpebra dapat normal, atau jika tidak dapat dihubungkan dengan entropion. Bulu mata yang melengkung ke dalam. Pasien mengeluhkan sensasi benda asing dan iritasi permukaan bola mata kronik. Abrasi kornea, injeksi konjungtiva, keluarnya cairan mucus, dan reflex epifora merupakan gambaran yang sering ditemukan. 4,

Trikiasis pada silia superior Trikiasis pada silia inferior

VI PENATALAKSANAAN
Jika hanya sedikit bulu mata yang terlibat, epilasi mekanik dapat menangani sementara. Pertumbuhan baru biasanya dalam tiga hingga empat minggu. Penanganan permanen merusak folikel bulu mata yang terlibat. Hal ini dilakukan dengan eksisi langsung, elektrolisis, atau radiosurgery. 12
Jika melibatkan area tepi palpebra yang lebih luas, cryosurgery lebih efektif dan kurang merusak palpebra. Ablasi laser dari folikel bulu mata juga dilaporkan bermanfaat. Pada kebanyakan kasus, penatalaksanan ulang penting selama beberapa sesi untuk mengeliminasi seluruh bulu mata yang terlibat. Jika entropion ditemukan, tepi palpebra sebaiknya dikoreksi sebagai tambahan untuk menghilangkan bulu mata yang terlibat.12




VII DIAGNOSIS BANDING
Trikiasis dapat didiagnosis banding dengan entropion. Entropion adalah pelipatan kelopak mata ke arah dalam yang dapat disebabkan oleh involusi (spastic, ketuaan), sikatrik, atau congenital. Gangguan ini selalu mengenai kelopak mata bawah dan merupakan akibat gabungan kelumpuhan otot-otot retractor kelopak mata , mikrasi ke atas muskulus orbikularis preseptal, dan melipatnya tarsus ke atas. 4

VII KESIMPULAN
Trikiasis merupakan kondisi dimana silia bulu mata melengkung ke arah bola mata. Trikiasis biasanya akibat inflamasi atau parut pada palpebra setelah operasi palpebra, trauma, kalasion, atau blefaris berat. Trikiasis sering dikaitkan dengan penyakit sikatriks kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma, dan sindrom Steven Johnson. Pasien mengeluhkan sensasi benda asing dan iritasi permukaan bola mata kronik. Abrasi kornea, injeksi konjungtiva, keluarnya cairan mucus, dan reflex epifora merupakan gambaran yang sering ditemukan.
Penanganan trikiasis dapat berupa epilasi, eksisi langsung, elektrolisis, atau radiosurgery. Jika entropion ditemukan, tepi palpebra sebaiknya dikoreksi sebagai tambahan untuk menghilangkan bulu mata yang terlibat.

[get this widget]

DAKRIOSISTITIS

I PENDAHULUAN
Sistem eksresi air mata mudah mengalami infeksi dan peradangan yang disebabkan oleh berbagai factor. Tujuan fungsional dari system eksresi air mata adalah untuk mengalirkan air mata dari mata ke dalam kavum nasal. Adanya hambatan air mata yang patologis pada system drainase air mata dapat menyebabkan terjadinya dakriosistitis.1
Dakriosistitis adalah suatu infeksi pada kantong air mata yang terletak di antara sudut bagian dalam kelopak mata dengan hidung. Dakriosistitis biasanya disebabkan oleh karena adanya blockade pada saluran yang mengalirkan air mata dari kantong air mata ke hidung. Duktus yang terhalang menjadi terinfeksi. Dakriosistitis dapat berupa akut maupun kronik. Hal ini dapat dihubungkan dengan suatu malformasi pada duktus lakrimalis, luka, infeksi pada mata, maupun trauma.2,3
Dakriosistitis akut ditandai dengan gejala mendadak berupa nyeri dan kemerahan pada daerah kantus medialis . adanya epifora merupakan karakteristik pada peradangan kronik pada duktus lakrimalis.4
Bentuk khas dari peradangan pada kantong air mata adalah dakriosistitis congenital, yang secara patofisiologi sangat erat kaitannya dengan embryogenesis system eksresi lakrimal. Dakriosistitis sering timbul pada bayi yang disebabkan karena duktus lakrimalis belum berkembang dengan baik. Pada orang dewasa, infeksi dapat berasal dari luka atau peradangan pada hidung. Meskipun demikian, pada kebanyakan kasus, penyebabnya tidak diketahui.4

II INSIDENS
Infeksi pada sakkus lakrimalis umumnya ditemukan pada 2 kategori usia, pada infant dan orang dewasa yang berusia lebih dari 40 tahun. Dakriosistitis akut pada bayi baru lahir jarang ditemukan, terjadi pada kurang dari 1% dari semua kelahiran. Dakriosistitis didapat secara primer terjadi pada wanita dan lebih sering pada pasien dengan usia di atas 40 tahun, dengan puncak insidensi pada usia 60 – 70 tahun. Kebanyakan penelitian mendemonstrasikan sekitar 70 – 83% kasus dakriosistitis terjadi pada wanita, sementara dakriosistitis congenital memiliki frekuensi yang sama antara pria dan wanita.1,4
Pada individu dengan kepala berbentuk brachycepalic memiliki insidensi yang tinggi mengalami dakriosistitis dibandingkan dengan individu dengan kepala berbentuk dolichocephalic atau mesosephalic. Hal ini dikarenakan pada tengkorak berbentuk brachycephalic memiliki diameter lubang yang lebih sempit ke dalam duktus nasolakrimalis, duktus nasolakrimalis lebih panjang, dan fossa lakrimalis lebih sempit. Pada pasien dengan hidung pesek dan muka kecil memiliki resiko lebih tinggi mengalami dakriosistitis, diduga karena kanalis osseus lakrimal yang lebih sempit.1

III ANATOMI5,6,7,8
Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsure pembentuk cairan air mata. Sistem eksresi mulai pada punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata.
Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandula lakrimalis aksesorius, kanalikuli, punctum lakrimalis, sakkus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar anatomi system lakrimalis.dikutip dari kepustakaan 7
Sistem lakrimal tersusun atas struktur-struktur yang mensekresi air mata dan struktur-struktur yang mengalirkan air mata.

Secara embriologis, glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis assessorius berkembang dari epitel konjungtiva. System lakrimasi glandula yang berupa kanalikuli, sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis juga merupakan turunan ectoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam di antara prosessus maksilaris dan nasalis dari struktur-struktur muka yang sedang berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir.

Glandula lakrimalis terdiri dari struktur berikut :
1. Bagian orbita berbentuk kenari yang terletak di dalam fossa lakrimalis di segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebra.
2. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara melalui kira-kira 10 lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva superior. Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.

Glandula lakrimalis assesorius (glandula Krause dan Wolfring) terletak di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.
Air mata mengalir dari lacuna lakrimalis melalui pungtum superior dan inferior dan kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal . Air mata diarahkan ke dalam pungtum oleh isapan kapiler , gaya berat, dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, dan kerja memompa dari otot Horner yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakkus lakrimalis, semua cenderung meneruskan air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung.
Glandula lakrimalis diperdarahi oleh pembuluh darah a. lakrimalis. Vena-vena dari glandula lakrimalis akan bergabung dengan vena oftalmika. Aliran limfe menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus preaurikuler.
Glandula lakrimalis dipersarafi oleh nervus lakrimalis (sensoris) yang merupakan cabang dari divisi pertama trigeminus (nervus oftalmikus) , nervus petrosus superfisialis magna (sekretorius) yang merupakan cabang dari nucleus salivarius superior, dan nervus simpatis yang menyertai arteri lakrimalis dan nervus lakrimalis.
Sakkus lakrimalis terletak di dalam fossa lakrimalis yang merupakan os lakrimalis dan os maksilaris. Lebar sakkus lakrimalis kira-kira 6-7mm dengan panjang antara 12-15 mm. mukosa sakkus merupakan pseudostratified columnar ephiltelium dengan sejumlah substansi limfoid dan jaringan elastic yang terletak pada lapisan jaringan konektif. Sakkus yang normal berbentuk ireguler dan datar dengan lumen yang kolaps.
Pada prosesus frontalis di kantus anterior dari sakkus lakrimalis terdapat ligament palpebrale medial yang menghubungkan tarsus superior dan inferior. Bagian sakkus lakrimalis di bawha ligament ditutupi sedikit serat dari muskulus orbikularis okuli. Serat-serat ini tidak dapat menahan pembengkakan dan pengembangan sakkus lakrimalis. Daerah di bawah ligamentum palpebrale mediale membengkak pada dakriosistitis akut ,dan sering terdapat fistula yang bermuara di daerah ini.

IV. ETIOLOGI
Etiologi primer dakriosistitis adalah obstruksi nasolakrimal yang menyebabkan mukokel pada sakkus lakrimalis yang dipresipitasi oleh blokade kronik pada duktus nasolakrimal interosseus atau intramembranous. Dakriosistitis akut pada anak-anak biasanya disebabkan oleh Haemophylus influenza. Pada orang dewasa, biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus βhemoliticus sedangkan dakriosistitis kronis disebabkan oleh Staphyloccus epidermidis, Streptococcus pneumonia dan jarang disebabkan oleh Candida albicans. Agen infeksi dapat ditemukan secara miroskopik dengan apusan konjungtiva yang diambil setelah memeras sakkus lakrimalis.4,7

V. GAMBARAN KLINIK
Dakriosistitis dapat terjadi dalam 3 bentuk, yaitu : akut, kronik dan congenital. Gejala utama dakriosistitis adalah mata berair dan kotoran mata berlebih. Pada dakriosistitis berbentuk akut, di daerah sakkus lakrimalis terdapat gejala radang, sakit, bengkak , nyeri tekan. Materi purulen dapat diperas dari sakkus. Peradangan berupa pembengkakan, merah dan nyeri , biasanya disertai dengan pembengkakan kelenjar pre aurikuler, submandibuler dan disertai peningkatan suhu tubuh. Kadang-kadang kelopak mata dan daerah sisi hidung membengkak. Pada stadium lanjut dapat terjadi komplikasi berupa fistula. Pada dakriosistitis kronik , tanda satu-satunya adalah keluar air mata berlebih. 1,4,7
Untuk menentukan adanya gangguan pada system eksresi air mata dilakukan :
• Inspeksi pada posisi punctum
• Palpasi daerah sakkus lakrimal, apakah mengeluarkan cairan bercampur nanah
• Irigasi melalui punctum dan kanalikuli lakrimal, bila cairan mencapai rongga hidung , maka system eksresi berfungsi baik (tes anel).
• Probing yaitu memasukkan probe Bowman melalui jalur anatomic system eksresi lakrimal. Tindakan probing didahului oleh dilatasi pungtum dengan dilatators. 3

a b
Gambar : Pertama punctum dilatasi dengan memutar suatu probe berbentuk kerucut, kemudian dibilas dengan larutan salin fisiologis
Dikutip dari kepustakaan 7

VI PENATALAKSANAAN1,7,9
Penatalaksanaan dakriosistitis tergantung pada manifestasi klinik penyakit.
Antibiotic sistemik dengan regimen sebagai berikut :
o Anak-anak
Pasien tidak demam, keadaan umum baik, kasus ringan, diberikan amoxicillin/clavulanate 20-40mg/kg/hari peroral yang dibagi dalam tiga dosis.
Pasien demam, akut, kasus sedang hingga berat dirawat di rumah sakit dan diterapi dengan cefuroxime 50-100 mg/kg/hari iv dalam 3 dosis.
o Dewasa
Pasien tidak demam, keadaan umum baik, kasus ringan diberikan cephalexin 500 mg peroral tiap 6 jam.
Terapi alternative berupa amoxicillin /clavulanate 500 mg peroral tiap 8 jam
Pasien demam dan akut dirawat di rumah sakit dengan penanganan cefazolin 1gr iv tiap 8 jam.
Terapi antibiotic diberikan berdasarkan respon klinik dan hasil kultur dan sensitivitas. Antibiotik intravena dapat diganti dengan antibiotic oral dengan dosis yang sebanding tergantung dari tingkat perbaikan, tetapi terapi antibiotic harus tetap dilakukan selama 10-14 hari.
Antibiotik tetes topical seperti trimetorim/polymixin
Kompres air hangat dan massase di bawah area kantus
Pemberian analgesic seperti acetaminophen bila perlu
Insisi dan drainase pada abses
Koreksi dengan pembedahan dapat dipertimbangkan berupa dacryocystorhinostomy setelah episode akut sembuh, khususnya pada pasien dengan dakriosistitis kronik.

Gambar teknik dakriosistorinostomi dikutip dari kepustakaan 7

VII KOMPLIKASI
Dakriosistorinostomi bila dilakukan dengan baik merupakan prosedur yang cukup aman dan efektif. Namun, seperti pada semua prosedur pembedahan, komplikasi berat dapat terjadi. Perdarahan merupakan komplikasi tersering dan dilaporkan terjadi pada 3% pasien. Selain itu, infeksi juga merupakan komplikasi serius dakriosistorinostomi. Beberapa ahli menyarankan pemberian antibiotic drop spray pada hidung setelah pembedahan.1
Kegagalan dakriosistorinostomi paling sering disebabkan oleh osteotomi atau penutupan fibrosa pada pembedahan ostium yang tidak adekuat. Kebanyakan kasus kemudian diterapi dengan dilatasi ostium menggunakan probing Bowman berturut-turut.1,7

VIII PENCEGAHAN1
Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan higienitas pada palpebra ,termasuk melakukan kompres air hangat dan membersihkan silia. Selain itu, higienitas nasal dengan spray salin dapat mencegah obstruksi aliran lakrimal bagian distal.1

IX PROGNOSIS
Tingkat kesuksesan dakriosistorinostomi eksternal kira-kira 95%. Dakriosistostorinostomi memiliki tingkat kesuksesan yang sedikit lebih rendah, diduga oleh ketidakmampuan untuk membuat ostium yang lebih lebar. 1,7



X KESIMPULAN
Dakriosistitis adalah peradangan pada kantong air mata (sakkus lakrimalis). Etiologi primer dari dakriosistitis adalah obstruksi nasolakrimal yang menyebabkan mukokel pada sakkus lakrimalis. Dakriosistitis dapat terjadi dalam 2 bentuk yaitu akut dan kronik. Bentuk sspesial dari dakriosistitis adalah dakriosistitis congenital. Gambaran klinis dari dakriosistitis akut berupa gejala radang, sakit, bengkak, nyeri tekan, biasanya disertai pembesaran kelenjar preaurikuler, serta peningkatan suhu tubuh. Pada dakriosistitis kronik gejalanya berupa air mata berlebih.
Penanganan pasien dengan dakriosistitis dapat berupa medikamentosa dan pembedahan. Penanganan medikamentosa seperti pemberian antibiotic topical dan oral, serta pemberian steroid tetes topical.Tindakan pembedahan berupa dakriosistorhinostomi.











[get this widget]

TUMOR MEDULA SPINALIS

Download di sini

1. PENDAHULUAN

Medula spinalis tersusun dalam kanalis spinalis dan diselubungi oleh sebuah lapisan jaringan konektif, dura mater. Tumor medula spinalis merupakan suatu kelainan yang tidak lazim, dan hanya sedikit ditemukan dalam populasi. Namun, jika lesi tumor tumbuh dan menekan medula spinalis, tumor ini dapat menyebabkan disfungsi anggota gerak, kelumpuhan dan hilangnya sensasi.^1,2

^{Gambar 1. Diagram otak, tulang belakang dan medulla spinalis. Pembesaran gambar menunjukkan struktur dari medulla spinalis}

2. KLASIFIKASI

Tumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis dari proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok, berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri –intramedullary tumours- serta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (extramedullary).³

Ekstra dural	Intradural ekstramedular	Intardural intramedular
Chondroblastoma Chondroma Hemangioma Lipoma Lymphoma Meningioma Metastasis Neuroblastoma Neurofibroma Osteoblastoma Osteochondroma Osteosarcoma Sarcoma Vertebral hemangioma	Ependymoma, tipe myxopapillary Epidermoid Lipoma Meningioma Neurofibroma Paraganglioma Schwanoma	Astrocytoma Ependymoma Ganglioglioma Hemangioblastoma Hemangioma Lipoma Medulloblastoma Neuroblastoma Neurofibroma Oligodendroglioma Teratoma

Table 1 distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran histologisnya[*]

Gambar 2, letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural ekstramedular; ii = intradural intramedular*

3. ETIOLOGI

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat genetik terlihat sangat berperan dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu atau syndromic group (neurofibromatosis). Astrositoma dan neuroependymoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2, yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome sebelumnya,yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.²

4. EPIDEMOLOGI

Insiden dari semua tumor primer medula spinalis sekitar 10% sampai 19% dari semua tumor primer susunan saraf pusat. (SSP), dan seperti semua tumor pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring dengan umur. Prevalensi pada jenis kelamin tertentu hampir semuanya sama, kecuali pada meningioma yang pada umumnya terdapat pada wanita, serta ependymoma yang lebih sering pada laki-laki. Sekitar 70% dari tumor intradural merupakan ekstramedular dan 30% merupakan intramedular.^4-6

Histologi	Insiden
Tumor sel glia · Ependymoma · Astrositoma Schwanoma Meningioma Lesi vascular Chondroma/chondrosarkoma Jenis tumor yang lain	23 % · 13%-15% · 7%-11% 22%-30% 25%-46% 6% 4% 3%-4%

Table 2. distribusi insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan histology [†]

Jenis tumor	Total insiden	Umur	Jenis kelamin	Lokasi anatomis
Schwanoma Meningioma Ependymoma	53,7 % 31,3% 14,9%	40-60 tahun 40-60 tahun <>	> Laki-laki >perempuan Laki-laki=perempuan	>lumbal >thorakal >lumbal

Tabel 3, distribusi tumor intradural ekstramedular berdasarkan umur, jenis kelamin dan lokasi tersering.^*

Lokasi	Insiden
Thorakal Lumbal Servikal + Foramen magnum	50%-55% 25%-30% 15%-25%

Tabel 4, insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan lokasi[‡]

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor intramedular yang paling sering pada orang dewasa. Tumor ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan lebih jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.^4,8

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medialis.⁵

Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.⁴

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan meningioma. Berdasarkan table 3, schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.⁴

Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.5,9

5. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinik dari tumor pada aksis spinal tergantung dari fungsi pada daerah anatomis yang terkena. Tumor medulla spinalis dapat menyebabkan gejala lokal dan distal dari segmen spinal yang terkena ( melalui keterlibatan traktus sensorik dan motorik pada medula spinalis.) akibat organisasi anatomik dalam medula spinalis, maka kompresi lesi-lesi diluar medula spinalis biasanya menimbulkan gejala dibawah tingkat lesi. Tingkat gangguan sensorik naik secara berangsur-angsur bersama dengan meningkatnya kompresi, dan melibatkan daerah yang lebih dalam. Lesi yang terletak jauh didalam medula apinalis mungkin tidak menyerang serabut-serabut yang terletak sperfisial, dan hanya menimbulkan disosiaasi sensorik, yaitu sensasi nyeri dan suhu yang hilang, dan sensasi raba yang masih utuh. Kompresi medula spinalis akan mengakibatkan ataksia karena mengganggu sensasi posisi.⁴

Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis.

a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor

· Tumor foramen magnum

Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk, mengedan, mengangkat barang atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing, disatria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX sampai XI, dan kelemahan ekstremitas.¹⁰

· Tumor daerah servikal

Lesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga melibatkan tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas diduga disebabkn oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7; dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.¹⁰

· Tumor daerah thorakal

Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda beevor dapat menghilang.¹⁰

· Tumor daerah lumbosakral

Kompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umunya dialihkan ke selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.¹⁰

· Tumor kauda ekuina

Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis. Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.¹⁰ Refleks lain dapat terpengaruh tergantung letak lesi.

b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis .

· Lesi Ekstradural

Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. Begitu timbul gejala kompresi medula spinlis, maka dengan cepat fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi medula spinalis.¹⁰

· Lesi Intradural

1. Intradural Ekstramedular

Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard mungkin disebabkan oleh kompresi lateral medula spinalis.Sindrom akibat kerusakan separuh medula spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang hebat.¹⁰

2. Intradural Intramedular

Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.¹⁰

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi

Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.⁴

Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen intervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak interpendikular.⁴

Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradural-ekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.⁴

Gambar 3, gambaran MRI tumor medula spinalis (intradural intramedular)

Gambar 4, gambaran MRI tumor intradural ekstramedular

2. CSF

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat untuk differensial diagnosis ataupun untuk memonitor respon terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus. Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati- hati pada pasien tumor medula spinalis dengan sakit kepala (terjadi peninggian tekasan intrakranial).^4,5

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medula spinalis, walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi yang menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS dengan tidak terdapatnya eritrosit merupakan karakteristik dari tumor medula spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS yang statis pada daerah kaudal tekal sac.^4,5

7. DIAGNOSIS

Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan

posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram tulang belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat memastikan letak tumor.¹⁰

Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis. Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Seperti pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk menentukan letak yang tepat.¹⁰

Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis.¹⁰

8. DIAGNOSIS BANDING

Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya pada medula spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse myelitis, multiple sklerosis, syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular.⁵

Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari sifatnya yang mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan oleh lesi yang multiple serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor intramedular.⁵

Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular sangat rumit, karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan tumor tersebut. Kombinasi antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat membingungkan kita dengan tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan fungsi sensorik yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi.⁵

Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti platybasia atau klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. Kadang kadang arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla spinalis yang dapat menunjukkan gejala seperti lesi langsung pada medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan protein CSS yang sangat berarti.⁵

Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa pertumbuhan yang lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila sebuah neurofibroma tumbuh pada radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini menunjukkan gejala-gejala lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya, onset yang tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis atau limfoma.⁵

I. TERAPI

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.¹

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya, aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan kurang lebih 8.5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari gejala dan dapat beraktifitas kembali.^4,7,11

Terapi radiasi

Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. Tarapi radiasi juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena.^4,

Kemoterapi

Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya mempunyai sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangkawaktu yang lama. Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik, obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut. Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan ulkus gaster, hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko cushing symdrome dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya meunjukkan angka keberhasilan yang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya sawar darah otak yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS.²

J. PROGNOSIS

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).⁵

Earn Money for Sharing Files